Enzimas Digestivas

Las enzimas digestivas son necesarias para una correcta digestión. Las enzimas digestivas se encargan, entre otras cosas, de la digestión óptima de los nutrientes, de la absorción de las vitaminas liposolubles y también de reducir la cantidad de sustancias estresantes en el tracto digestivo. Los tres grupos principales de enzimas digestivas son las amilasas, las proteasas y las lipasas, que rompen respectivamente los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas en moléculas más pequeñas que pueden absorberse mejor en el intestino delgado. Un déficit de enzimas digestivas puede causar molestias digestivas como hinchazón, flatulencia, dolor abdominal, problemas de evacuación intestinal, fatiga y otras molestias no específicas. Un suplemento a base de diversas enzimas digestivas puede ayudar a las personas que tienen problemas digestivos a consecuencia de un déficit en la producción o distribución de enzimas debidos, por ejemplo, a una dieta unilateral, o con trastornos subyacentes como la insuficiencia pancreática exocrina en la pancreatitis crónica, la fibrosis quística, la diabetes o las intolerancias y alergias alimentarias (incluyendo el síndrome del intestino irritable, la sensibilidad al gluten y la intolerancia a la lactosa). Opte preferentemente por un producto con una gran diversidad de enzimas y con una alta resistencia y estabilidad a los jugos gástricos.

La digestión es un proceso complicado en el que los alimentos se descomponen mecánica y enzimáticamente en diferentes sustancias para su absorción en el torrente sanguíneo [1]. Está regulada por los órganos de nuestro sistema digestivo y funciona bajo la influencia de las enzimas digestivas. Las enzimas digestivas son producidas por la glándula salival, la glándula gástrica, el páncreas y la glándula que produce el jugo intestinal, pero también están presentes de forma natural en ciertos alimentos. Las enzimas digestivas se dividen a grandes rasgos en tres grupos: amilasas, proteasas y lipasas, que se encargan respectivamente de la descomposición de los macronutrientes carbohidratos, proteínas y grasas [2]. Cada enzima digestiva realiza una función específica y actúa en un trayecto concreto del tracto digestivo. Su propósito común es romper los macronutrientes en fragmentos más pequeños que puedan ser absorbidos por las membranas mucosas del tracto digestivo para  reparar, aportar energía y asistir las funciones del organismo[1].

Mecanismo de acción universal de las enzimas digestivas

Las enzimas son proteínas con un mecanismo de acción universal. Actúan como catalizadores, acelerando las reacciones bioquímicas en el organismo, aunque este no las consuma directamente. Una enzima digestiva se une a un sustrato, o macronutriente, y lo descompone en fragmentos más pequeños que pueden reutilizarse [3]. Muchos factores influyen en la actividad de las enzimas. Entre otros, la temperatura, la acidez (pH), la concentración de sustrato, las sustancias inhibidoras, la inhibición competitiva, los cofactores, la disponibilidad de aminoácidos para apoyar la producción de enzimas, los radicales libres y los medicamentos [3]

Las enzimas en su forma proenzimática requieren la activación de otras coenzimas y/o cofactores (como el hierro, el magnesio y el zinc). Por ejemplo, la enzima enteroquinasa del intestino delgado se necesita para convertir el tripsinógeno (la forma inactiva de la tripsina) en tripsina. La tripsina, que se produce en el páncreas, escinde las proteínas, rompiendo los enlaces de los aminoácidos básicos en una molécula de proteína. La tripsina, a su vez, es capaz de pasar todas las demás proenzimas a su forma activa.

El sistema digestivo en pocas palabras

La digestión comienza incluso antes de que nos llevemos algo a la boca. Nuestros sentidos se ven estimulados por el olor, el recuerdo del sabor y el aspecto de los alimentos. Esto estimula la liberación de saliva y otras enzimas digestivas en la boca y el estómago. En el entorno ácido del estómago se produce una considerable digestión química de las proteínas a través de la pepsina [1]. Asimismo, el páncreas produce un jugo pancreático que se excreta en el intestino delgado (justo debajo del estómago). El jugo pancreático está lleno de enzimas, además de bicarbonato de sodio, que neutraliza los ácidos presentes en la pulpa de los alimentos (el quimo). En el intestino delgado, la digestión final tiene lugar mediante la acción combinada de las enzimas del jugo pancreático (1,5 litros al día), la bilis (0,7 litros al día) y el jugo intestinal (2 litros al día) [4]. Las enzimas funcionan óptimamente con un pH de entre 6 y 7. Por tanto, si el entorno es demasiado ácido, las enzimas no funcionan de forma óptima. En el intestino grueso no se secretan enzimas digestivas. El agua, las sales y algunos minerales se reabsorben y se libera limo y carbonato de hidrógeno para neutralizar los ácidos presentes [1]. El quimo se espesa en forma de heces (excrementos). Se compone de restos no digeridos y no digeribles.

Función de las enzimas digestivas en la digestión de los carbohidratos

Las enzimas digestivas descomponen en el tracto digestivo los carbohidratos digeribles en monosacáridos (moléculas de azúcar simple) glucosa, fructosa y galactosa. La digestión del almidón (polisacáridos formados por moléculas de glucosa de cadena larga, procedentes de alimentos vegetales) comienza en la boca: mecánicamente por la masticación y químicamente bajo la influencia de la enzima amilasa. La amilasa de la saliva descompone los polisacáridos/el almidón en maltosa, un disacárido. La amilasa salival funciona mejor con un pH de entre 6 y 7. En el entorno ácido del estómago se vuelve inactiva [1]. En el estómago solo los hidratos de carbono simples son absorbidos directamente por la sangre. En el intestino, son otras enzimas las que participan en la descomposición posterior de los hidratos de carbono, tras lo cual los monosacáridos glucosa, galactosa y fructosa entran en el torrente sanguíneo a través de la pared intestinal. La glucosa queda inmediatamente a disposición de la célula como fuente de energía, mientras que la galactosa y la fructosa se transportan primero por la vena porta hasta el hígado, donde se convierten en glucosa. Los hidratos de carbono no digeribles son aquellas partes de la pared celular de los alimentos vegetales que no pueden descomponer las enzimas, y por lo tanto no son absorbidas por el organismo.

Función de las enzimas digestivas en la digestión de las proteínas

La digestión de las proteínas comienza en el estómago. El ácido estomacal activa la enzima pepsina que descompone las proteínas. La pepsina funciona mejor en un entorno ácido, es decir, con un pH de entre 2 y 3 [1]. El ácido estomacal también rompe las moléculas de las proteínas, haciéndolas más accesibles a las enzimas digestivas. En el intestino delgado, las proteasas pancreáticas tripsina y quimotripsina en particular se encargan de la digestión posterior de las proteínas. Estas enzimas que dividen las proteínas se excretan, por cierto, a través del páncreas en forma de proenzimas (tripsinógeno y quimotripsinógeno) y solo se activan en el intestino delgado bajo la influencia de la enzima enteroquinasa. Esto protege el tejido pancreático de la acción de estas proteasas (autodigestión) [5]. Las proteínas se descomponen en aminoácidos en el intestino delgado y luego el torrente sanguíneo las absorbe a través de la pared intestinal. Tras la reabsorción, los aminoácidos son transportados a través de la vena porta hasta el hígado, donde se convierten en proteínas utilizables o se transportan al interior del organismo.

Desactivación de las proteasas

La desactivación de las proteasas es esencial para evitar daños en los tejidos compuestos por proteínas. El microbioma desempeña un papel importante en la desactivación de las proteasas digestivas. Algunas bacterias probióticas producen la enzima beta-glucoronidasa, que convierte la bilirrubina glucurónida de la bilis en bilirrubina no conjugada. La bilirrubina no conjugada inhibe las proteasas digestivas tripsina y quimotripsina. De este modo, el microbioma evita indirectamente que las enzimas digestivas dañen la pared intestinal [6]. Una desactivación insuficiente de las enzimas digestivas puede ser uno de los factores subyacentes a las enfermedades inflamatorias del intestino [7].

Papel de las enzimas digestivas en la digestión de las grasas

La enzima clave para digerir la grasa es la lipasa. La lipasa oral ya digiere una pequeña proporción de las grasas en la boca. Actúa de forma óptima con un pH de 4 [1]. Sin embargo, la parte más importante de la digestión tiene lugar en el intestino delgado. Antes de que pueda comenzar la digestión de las grasas se produce la emulsificación, principalmente bajo la influencia de las sales de ácidos biliares, que rompe las gotas de grasa más grandes convirtiéndolas en gotitas más pequeñas. De este modo, la superficie de contacto aumenta, lo que permite a la enzima lipasa actuar con mucha más eficacia [4]. Tras la emulsificación, la lipasa rompe los triglicéridos (glicerol más tres ácidos grasos) para formar un monoglicérido y dos ácidos grasos libres. La enzima pancreática colesterolasa y las fosfolipasas descomponen los demás componentes de la molécula de grasa. La colesterolasa descompone los ésteres de colesterol en colesterol libre y un ácido graso; las fosfolipasas descomponen los fosfolípidos. La sangre no puede absorber sin más estos componentes individuales (monoglicéridos, ácidos grasos, sales de ácidos biliares, colesterol). La bilis recubre las sustancias grasas, lo que permite a las células intestinales absorberlas y llevarlas en forma de quilomicrones (una lipoproteína) a los vasos linfáticos y luego a la sangre.

Papel de las enzimas digestivas en la absorción de vitaminas y minerales

Las enzimas digestivas son necesarias tanto para la digestión óptima de todos los macronutrientes como para la absorción de vitaminas y minerales liposolubles [8]. La disminución de la producción de enzimas pancreáticas puede provocar deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), hipocalcemia e hipoalbuminemia, que en última instancia pueden provocar la aparición de enfermedades carenciales como la osteoporosis, infecciones graves o enfermedades cardiovasculares [9].

Repaso de algunas enzimas digestivas corporales importantes y su función [1]:

Digestión de los carbohidratos

· Amilasa (y glucoamilasa): Se encuentra en la saliva y en el jugo pancreático. Descompone los polisacáridos complejos (almidón) en tri-, di- y monosacáridos

· Maltasa: Enzima del jugo intestinal. Divide el disacárido maltosa en dos moléculas de glucosa

· Lactasa (beta-galactosidasa): Enzima del jugo intestinal. Divide el disacárido lactosa (azúcar de la leche) en glucosa y galactosa

· Sucrasa (también llamada invertasa): Enzima presente en el jugo intestinal. Divide el disacárido sacarosa en glucosa y fructosa

Digestión de las proteínas

· Pepsina: Proteasa del estómago. Actúa de forma óptima con un pH de 2. Divide las proteínas en cadenas polipeptídicas individuales

· Tripsina y quimotripsina: importantes proteasas pancreáticas (forman parte de las endopeptidasas que rompen los enlaces peptídicos dentro de una molécula de proteína). La tripsina rompe el enlace peptídico de los aminoácidos básicos, como la lisina y la arginina; la quimotripsina rompe el enlace peptídico de los aminoácidos aromáticos, como la fenilalanina, el triptófano y la tirosina.

· Elastasa: una proteasa pancreática que escinde ciertos compuestos peptídicos en proteínas

· Las carboxipeptidasas y las aminopeptidasas (las cuales pertenecen al grupo de la exopeptidasas, enzimas proteolíticas capaces de liberar, respectivamente, los grupos carboxilo o amino terminales de los aminoácidos) son proteasas presentes en el jugo pancreático (carboxipeptidasas) o gástrico (aminopeptidasas) capaces de reducir los péptidos a sus aminoácidos constitutivos o monómeros.

Digestión de las grasas

· Lipasa: se encuentra presente en la saliva y en el estómago, pero la lipasa más importante para la digestión de las grasas es la lipasa pancreática [10]. La lipasa rompe las grasas dando lugar a glicerol y ácidos grasos libres. Para llevar a cabo su función de forma óptima, requiere la participación de la coenzima colipasa

· Colesterol esterasa: proteasa pancreática que rompe los ésteres de colesterol dando lugar a ácidos grasos y colesterol libre

· Fosfolipasa: proteasa pancreática que rompe los fosfolípidos

Un modelo que ha contribuido a dilucidar el funcionamiento de distintas enzimas digestivas es el Modelo Intestinal TNO (TIM por sus siglas en inglés) desarrollado por la Organización Neerlandesa para la Investigación Científica Aplicada (TNO por sus siglas en neerlandés) [11]. Este modelo dinámico simula la fisiología completa del proceso digestivo que tiene lugar en el tracto gastrointestinal de los seres humanos y permite evaluar el uso de suplementos enzimáticos.

Producción por parte del propio organismo

Las glándulas digestivas del organismo como las glándulas salivares, las glándulas gástricas, el páncreas y las glándulas intestinales producen enzimas digestivas [1]. Para una producción enzimática óptima, es importante la disponibilidad de aminoácidos esenciales a partir de fuentes tanto animales como vegetales [3]. Los microorganismos probióticos que forman parte del microbioma intestinal también contribuyen al proceso digestivo, pues producen enzimas como la lactasa [12]. La lactasa contribuye a la digestión de los azúcares presentes en la leche dando lugar a glucosa y galactosa.

Enzimas digestivas presentes en los alimentos

Los alimentos contienen enzimas digestivas de forma natural. Estas enzimas se encuentran fundamentalmente en alimentos no procesados, como las verduras y las frutas crudas. Sin embargo, los procesos de preparación y conservación de los alimentos como cocerlos, hornearlos, freírlos o usar aditivos artificiales reducen la actividad de estas enzimas. A continuación se ofrecen algunos ejemplos de alimentos ricos en enzimas digestivas.

Frutas tropicales y maduras

Tanto la papaya como la piña son frutas tropicales ricas en proteasas, también llamadas enzimas proteolíticas. La papaya contiene la enzima papaína [13], mientras que la piña contiene bromelaína [14]. Las enzimas proteolíticas contribuyen a romper las proteínas dando lugar a estructuras más sencillas. De ahí que con frecuencia se usen estas frutas para ablandar la carne. Además de favorecer la digestión de las proteínas en el estómago y en el intestino, la bromelaína tiene propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras [15]. La proteasa actinidaína del kiwi [16] y las proteasas del jengibre [17] también contribuyen a romper las proteínas presentes en los alimentos, dando lugar a péptidos más fácilmente digeribles y contribuyendo así a la digestión. 

Entre los alimentos ricos en amilasas (enzimas capaces de romper carbohidratos) se encuentran los mangos [18] y los plátanos [19], entre otros. Los mangos y los plátanos maduros suelen contener enzimas digestivas activas que ya han roto carbohidratos complejos dando lugar a sacáridos simples como la glucosa, de ahí su sabor dulce.

Asimismo, la enzima lactasa, que es capaz de romper la lactosa, se encuentra implicada en el proceso de maduración del tomate [20] y de frutas como la manzana, el aguacate, el melón, el mango y el kiwi [21]. Las almendras, los melocotones, las manzanas y los albaricoques también son fuente de lactasa [12].

Miel

La miel cruda es rica en todo tipo de sustancias beneficiosas para la salud, entre ellas minerales, flavonoides, polifenoles y enzimas digestivas [22,23]. Existen indicios de que la miel podría tener distintos tipos de efectos beneficiosos para la salud, así como propiedades antiinflamatorias y antibacterianas [24]. La miel sin filtrar ni calentar y preferiblemente de producción orgánica es la que mejor mantiene sus propiedades beneficiosas. La miel contiene enzimas como las amilasas (enzimas capaces de romper carbohidratos) y la invertasa (que convierte la sucrosa en glucosa y fructosa), así como enzimas proteolíticas (capaces de romper proteínas). Además, el polen apícola contiene una variedad de enzimas que favorecen la digestión [25,26]. El polen apícola consiste en granos que las abejas elaboran con el polen de las flores mezclado con néctar. Es muy fácil incluirlo en todo tipo de recetas.

Productos fermentados

La fermentación es el lento proceso de descomposición de sustancias orgánicas por parte de microorganismos como bacterias, levaduras y hongos [27]. En ambientes cálidos y húmedos los microorganismos se multiplican y producen enzimas que modifican la acidez, el sabor, el olor, el aspecto, la digestibilidad y la vida útil del producto. La fermentación se ha utilizado tradicionalmente para conservar los alimentos. Por ejemplo, forma parte de la producción de alimentos como el yogur, el queso, la cerveza, el tempe o el vino.

Son ejemplos de productos fermentados ricos en enzimas digestivas el chucrut, el kéfir (bebida láctea fermentada) [28], el kimchi (verdura fermentada) y el miso (soja fermentada) [29]. El kéfir puede prepararse añadiendo a la leche granos de kéfir (que consisten en realidad en cultivos de bacterias y levaduras) e iniciando así el proceso de fermentación [30].  Los azúcares naturales de la leche son consumidos por las bacterias y las levaduras, que se multiplican y producen enzimas como la lactasa y la proteasa.  Los productos fermentados presentan además propiedades probióticas y contienen bacterias beneficiosas para la salud [29].

Fuentes microbianas

Es posible producir enzimas digestivas de forma artificial empleando fuentes microbianas como bacterias, levaduras y hongos cultivados en medios de cultivo [31]. En la industria alimentaria se utilizan desde hace tiempo cepas de hongos como Aspergillus oryzae, Aspergillus nigero Rhizopus oryzae y levaduras como Saccharomyces cerevisiae y Candida rugosa para producir distintas enzimas digestivas, como proteasas, lipasas e invertasa [31–33] . El proceso de eliminación de los restos de hongos y de levaduras, así como de otras sustancias perjudiciales, se encuentra sometido a un control estricto. En general, las fuentes microbianas de enzimas parecen ser de naturaleza muy estable [31,34].

Las enzimas digestivas actúan como catalizados en todas las reacciones bioquímicas implicadas en la digestión sin ser consumidas en el proceso [3]. Pueden ser reutilizadas (en cuyo caso se unen a un nuevo sustrato) o recicladas (en cuyo caso son destruidas y sintetizadas de manera cíclica), pero no se almacenan en el organismo. Los residuos resultantes de su degradación se excretan a través de las heces, la orina y el sudor en forma de amoniaco, urea y sulfatos [3].

Las enzimas digestivas son esenciales para que la digestión se desarrolle de una manera óptima. Estas enzimas contribuyen a romper los macronutrientes en fragmentos de menor tamaño que pueden ser absorbidos por el sistema digestivo y utilizados por el organismo.  Para romper cada macronutriente se requiere una enzima específica. Resulta por tanto esencial que tanto la producción como las existencias de enzimas digestivas y de sus componentes estructurales sean óptimas.

Aumento de las necesidades

Con la edad, la producción de enzimas digestivas disminuye [8]. La lactasa, por ejemplo, es una enzima que se encuentra activa principalmente durante las primeras etapas de la vida, pues su función es digerir la lactosa presente en la leche materna. Posteriormente, la producción de esta enzima en el intestino delgado se interrumpe en parte de la población, de ahí que haya personas intolerantes a la lactosa a las que esta sustancia provoca molestias digestivas [35]. La incidencia de la intolerancia a la lactosa varía en distintas regiones del mundo, pero alcanza hasta el 90 % en los países asiáticos [12].

Asimismo, factores ambientales como la exposición al humo del tabaco, los minerales pesados o el estrés (crónico) pueden incrementar las necesidades de enzimas digestivas o provocar déficits [36,37]. 

Cada vez parece más evidente que el microbioma intestinal también desempeña un importante papel. Entre otras cosas, es responsable de la producción de lactasa y de la creación de una barrera que, por una parte, permite la absorción de sustancias beneficiosas y, por otra, impide el paso de microorganismos y sustancias (alimentarias) indeseables [38]. Los alimentos ricos en enzimas y las fibras alimentarias (prebióticas) constituyen una fuente de alimento para el microbioma intestinal y contribuyen a la homeostasis del intestino [39].

Antinutrientes

Los antinutrientes son sustancias que el organismo humano reconoce y procesa con dificultad y que pueden obstaculizar la absorción de nutrientes. Las plantas usan antinutrientes como las saponinas, las lectinas y el ácido fítico como protección contra otros organismos. Sin embargo, cuando el organismo humano entra en contacto con un antinutriente se requieren enzimas digestivas específicas.  Buena parte de la alimentación occidental consiste en el consumo de cereales y de productos lácteos, los cuales son ricos en los antinutrientes gluten y caseína. Ni los cereales ni los lácteos formaron nunca parte de la dieta de pescadores, cazadores y recolectores (o paleodieta), de ahí que aún nos cueste digerirlos [40]. Además, tanto los cereales como las legumbres, las semillas y los frutos secos contienen ácido fítico. El ácido fítico se considera un antinutriente porque puede dificultar la absorción de minerales, aunque también constituye un antioxidante natural que puede tener efectos beneficiosos para la salud [41]. La digestión del ácido fítico requiere de la enzima fitasa [32]. El gluten y la proteína de la leche caseína son además proteínas con un alto contenido en el aminoácido prolina. Las proteínas ricas en prolina, que también se encuentran presentes en las espinacas y en la soja, son difíciles de descomponer por parte del sistema digestivo [42]. 

Déficit

La alimentación y el modo de vida occidentales constituyen una de las principales causas tanto del aumento de las necesidades de enzimas digestivas como de su déficit. Una proporción significativa de la alimentación occidental consiste en productos industriales, cuyo contenido en enzimas digestivas es escaso o nulo [43]. Consumimos menos verduras y frutas frescas y crudas [44], y los procesos de preparación y conservación como la cocción o la pasteurización disminuyen su contenido enzimático [43]. Además, en el mundo occidental se consumen demasiados productos procesados, con excesiva frecuencia o demasiado ricos en grasas, lo cual supone un esfuerzo considerable para las enzimas digestivas y para uno de sus principales productores: el páncreas [45]. La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es una causa frecuente de déficit de algunas enzimas digestivas; en casos de IPE, la sobrecarga del páncreas en lo que respecta a su función endocrina (esto es, la producción de insulina)  le impide desempeñar adecuadamente su función exocrina (esto es, la producción de enzimas digestivas) [8]. Hábitos como comer demasiado deprisa o demasiado tarde tampoco favorecen el funcionamiento de las enzimas digestivas [46]. En cambio, cuidar nuestra alimentación, así como realizar ejercicios de respiración, favorece la digestión al promover la secreción de enzimas digestivas, jugo gástrico y bilis [36].

Dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)

La enzima proteolítica dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), que se encuentra presente de forma natural en el intestino delgado, es esencial para la digestión completa de las proteínas ricas en prolina [47]. La digestión incompleta de estas proteínas puede contribuir a la formación de exorfinas, sustancias con acción opioide que pueden desregular el sistema de endorfinas del cerebro, lo cual puede resultar en todo tipo de efectos adversos para la salud. Además de las exorfinas procedentes del gluten, también pueden producirse exorfinas tras la descomposición incompleta de alimentos ricos en prolina, como las espinacas y la soja [42].

Síntomas de deficiencia de enzimas digestivas

Los síntomas típicos de una deficiencia de enzimas digestivas son hinchazón, flatulencia, dolor abdominal, problemas con la defecación, cambios en la consistencia de las heces, fatiga y otras molestias inespecíficas relacionadas [1]. Los alimentos suelen permanecer demasiado tiempo en el estómago o en el intestino delgado porque no se digieren lo suficiente. En el caso de una deficiencia de lactasa, la lactosa no puede descomponerse y permanece sin digerir en el intestino delgado, donde atrae humedad y provoca una diarrea osmótica.

La buena digestión, incluida la producción y el suministro de enzimas digestivas, comienza de manera natural con una dieta equilibrada y un estilo de vida saludable. Piense en una alimentación lo más cercana posible a la naturaleza (dieta paleo) y que contenga la menor cantidad posible de productos procesados. Un estilo de vida saludable, con suficiente ejercicio y relajación, ayuda a los órganos de nuestro sistema digestivo a cumplir óptimamente su función de digestión de los alimentos.

En aquellos momentos en los que no podemos satisfacer la necesidad de enzimas digestivas, la suplementación puede proporcionar una solución (temporal). La suplementación con una amplia mezcla de enzimas puede suplir las deficiencias de enzimas digestivas y resultar beneficiosa en caso de padecer dolencias y trastornos digestivos u otras afecciones relacionadas con una mala digestión [48].

Las enzimas estables y eficaces son las de origen vegetal y microbiano [31]. Se extraen de las plantas o son producidas por microorganismos durante procesos de fermentación en los que los nutrientes se convierten en enzimas. Estas enzimas no se degradan durante el tránsito gástrico y mantienen su efecto. Por lo tanto, una mezcla de enzimas de alta calidad para apoyar la digestión se caracteriza por la presencia de varias enzimas que permanecen estables dentro de un amplio rango de pH (un rango de pH de 2 a 8) y, por lo tanto, pueden estar activas durante un período más largo en el tracto gastrointestinal. Para aumentar la biodisponibilidad, preferiblemente se combinan enzimas de diferentes fuentes [48]. Un producto de buena calidad también está libre de residuos fúngicos y de sustancias que inhiben la actividad enzimática [31]. Una mezcla de enzimas amplia puede enriquecerse con otra serie de enzimas especializadas, como la lactasa, que favorece la descomposición de la lactosa [12], la fitasa, que ayuda a la digestión de los cereales [32] y la alfa-galactosidasa, para la descomposición de los carbohidratos complejos de los cereales y las legumbres [49].

Para apoyar a la digestión del gluten y de la caseína (proteína de la leche en los productos lácteos), se puede utilizar adicionalmente un complejo enzimático glutalítico con proteasas específicas que dividen el gluten y la caseína, incluyendo endopeptidasas y exopeptidasas [50], como la dipeptidil peptidasa (DPP)-IV.

Se recomienda combinar siempre una mezcla de enzimas con un producto probiótico. Las bacterias probióticas se encargan de inactivar a tiempo las proteasas de la mezcla de enzimas, de modo que la pared intestinal no sea "digerida" por las proteasas [6].

Una buena digestión es esencial para mantener una buena salud y para recuperarse de una enfermedad. La suplementación con enzimas digestivas puede utilizarse para tratar diversas dolencias y trastornos. A continuación se explican sus aplicaciones específicas, incluyendo su base científica.

Dispepsia

La dispepsia (alteraciones en las partes superiores del tracto digestivo) provoca síntomas como ardor de estómago, reflujo gástrico, dolor abdominal, eructos, hinchazón, sensación de pesadez o plenitud y náuseas [51] y es relativamente frecuente. La prevalencia de la dispepsia funcional (sin causa orgánica) en todo el mundo oscila entre el 10 y el 30 % [46]. Las enzimas digestivas como la amilasa, la pepsina y la lipasa en combinación con otras enzimas pueden proporcionar alivio y han demostrado ser seguras en el tratamiento de la dispepsia [48]. En un estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, 50 mg de complejo enzimático (compuesto por 5 enzimas digestivas: amilasa, proteasa, celulasa, lactasa y lipasa; 3 veces al día durante 60 días) tuvieron un efecto significativamente mejor sobre los síntomas de la dispepsia que el placebo [52].

Insuficiencia pancreática exocrina

En la insuficiencia pancreática exocrina (IPE), la función exocrina del páncreas (la producción de enzimas pancreáticas) no funciona correctamente, por lo que no hay suficientes enzimas disponibles para la digestión. La IPE puede ocurrir con enfermedades primarias del páncreas en las que el tejido pancreático (parénquima) está afectado, como en el caso de la pancreatitis crónica, los tumores pancreáticos y la fibrosis quística, así como con la resección pancreática [8]. Una IPE también puede producirse como resultado de un deterioro de la función exocrina, como es el caso en enfermedades metabólicas como la diabetes, el deterioro de la estimulación hormonal de la secreción de enzimas exocrinas por la colecistoquinina, la enfermedad celíaca o las enfermedades inflamatorias del intestino. El deterioro de la función endocrina, es decir, de la producción de insulina y glucagón para la regulación de la glucemia, también interviene en el deterioro de la función exocrina y viceversa [8]. Nuestro modo de vida y alimentación occidentales sobrecargan la función endocrina del páncreas, lo que también puede provocar alteraciones exocrinas. Debido a que el páncreas exocrino tiene una gran reserva funcional, los síntomas clínicos a menudo no se manifiestan hasta que la función pancreática exocrina es 10 % de lo normal [8]. Entonces aparecen trastornos de malabsorción y otros problemas de salud, como la osteoporosis y la osteomalacia [9]. La aplicación de enzimas pancreáticas es la terapia más común, especialmente para los pacientes con IPE que presentan una excreción anormal de grasa fecal, esteatorrea (heces grasas y pegajosas) y/o pérdida de peso. Una revisión sistemática de estudios clínicos mostró que la suplementación con enzimas pancreáticas (principalmente lipasa) mejoraba la digestión (de las grasas) en pacientes con IPE [53]. La malabsorción de grasas se produce antes que la de proteínas e hidratos de carbono porque la lipasa tiene una mayor sensibilidad a la desnaturalización y a la destrucción proteolítica en comparación con otras enzimas [8].

Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica puede dar lugar a una IPE [8]. Debido a la inflamación y a la formación de tejido fibrótico en el páncreas, la función endocrina y/o exocrina se ve alterada. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo de una semana de duración, se administró al grupo de estudio (34 participantes) cápsulas que contenían enzimas digestivas (80000 FIP por comida y 40000 FIP por tentempié; para conocer el significado de la actividad enzimática en unidades, véase la sección "Dosificación") y al grupo de placebo (28 participantes) cápsulas de placebo. El grupo del estudio mostró una absorción de grasas significativamente mejor que el grupo del placebo (18,5 % y 4,1 %, respectivamente). También presentaron una absorción de nitrógeno significativamente mejor, una mayor frecuencia de las heces y menos grasa fecal [54]. Una reciente revisión sistemática y metanálisis apoya este hallazgo e identifica factores como la dosificación, el recubrimiento de las enzimas para la resistencia al jugo gástrico y la ingesta durante las comidas como factores que pueden mejorar su eficacia [55]. Un estudio reciente, multicéntrico, abierto y no aleatorizado en pacientes con pancreatitis crónica demostró que la ingesta oral de lipasa microbiana (aumentada desde 280 mg/día hasta 2240 mg/día) durante entre 48 y 60 días es segura, se tolera bien y mejora significativamente la absorción de grasas [56].

Fibrosis quística

La fibrosis quística (FQ) puede causar obstrucciones en los conductos pancreáticos, lo que provoca alteraciones exocrinas y endocrinas [57]. Los niños que padecen esta enfermedad suelen tener un retraso en el crecimiento debido a una mala digestión de los alimentos. Las enzimas pancreáticas son una parte importante de la terapia para estos pacientes. Una mezcla de enzimas relativamente nueva basada en la lipasa, proteasa y amilasa (también conocida como: lipromatasa) que está diseñada para la pureza, la estandarización precisa de la dosis, la resistencia a la proteólisis y la estabilidad en entornos ácidos ha demostrado ser segura, bien tolerada y eficaz en un ensayo clínico de fase III [58]. En un grupo de estudio de 214 pacientes con fibrosis quística (>7 años), el tratamiento con una media de 5,5 cápsulas de lipromatasa al día con los aperitivos y las comidas resultó ser bien tolerado y se asoció con el crecimiento y el aumento de peso relacionados con la edad o el mantenimiento del peso.

Diabetes

Los diferentes tipos de diabetes se asocian a un mayor riesgo de IPE. Por ejemplo, la IPE está presente, por definición, en casi todos los pacientes con diabetes pancreatogénica, también conocida como diabetes de tipo 3c [8]. Por término medio, el 40 % de los pacientes con diabetes de tipo 1 y el 27 % de los pacientes con diabetes de tipo 2 padecen algún grado de insuficiencia pancreática exocrina [59]. El tratamiento de la IPE en la diabetes se basa en una dieta adaptada (baja en grasas y muy alta en fibra) y la administración de enzimas digestivas [60]. Los estudios informan de que los síntomas de la insuficiencia pancreática exocrina disminuyen con el uso de enzimas digestivas. Las vitaminas liposolubles se absorben mejor, y se reduce el riesgo de osteoporosis [61].

Trastornos inflamatorios intestinales

Las lesiones pancreáticas son comunes en pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino, incluyendo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Estos pacientes producen significativamente menos enzimas digestivas [8]. La suplementación con una mezcla de enzimas (enzimas digestivas combinadas con inositol y betaglucanos) en el almuerzo y la cena durante 4 semanas mejoró los síntomas de hinchazón, flatulencia y dolor abdominal en un grupo de 23 pacientes [62].

Intolerancias y alergias (alimentarias)

Las deficiencias enzimáticas pueden provocar intolerancias y alergias alimentarias [63]. Los trastornos como el síndrome de colon irritable, la intolerancia al gluten y la intolerancia a la lactosa suelen ir acompañados de molestias digestivas.

Síndrome de colon irritable

El síndrome del colon irritable es una afección sintomática que se caracteriza por el dolor o el malestar abdominal, con alteración de los movimientos intestinales, en ausencia de cualquier otra enfermedad que provoque este tipo de síntomas [64]. Los cambios en la motilidad intestinal, la sensibilidad intestinal, las interacciones cerebro-intestino, el microbioma, el metabolismo de los ácidos biliares y la permeabilidad intestinal parecen desempeñar un papel en la patogénesis heterogénea. Una investigación de 314 pacientes mostró que el 6,1 % también tenía IPE [65]. En este grupo, se observó una mejora en la frecuencia y consistencia de las heces y en el dolor abdominal tras la administración de suplementos enzimáticos. En un ensayo aleatorio, se comprobó que los pacientes con una enfermedad inflamatoria y síntomas similares a los del síndrome de colon irritable se beneficiaban del tratamiento con enzimas digestivas (más inositol y betaglucanos), que mejoraba su calidad de vida [62].

Sensibilidad al gluten

El gluten es un antinutriente que puede irritar nuestro intestino. La gliadina es la fracción del gluten más inmunógena. La hipersensibilidad al gluten suele ir acompañada de molestias digestivas como dolor abdominal, flatulencia, cambios en los patrones intestinales y fatiga. Esta afección también se conoce como sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) y se caracteriza en concreto por síntomas intestinales y extraintestinales que padecen las personas no celíacas ni alérgicas al trigo tras una ingesta de gluten [50]. Una dieta sin gluten puede ayudar en el tratamiento. Las proteasas también pueden ayudar a metabolizar el gluten, que generalmente es difícil de digerir dado su elevado contenido en prolina [66]. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo (18 participantes con intolerancia al gluten), la ingesta en una comida de un comprimido de proteasas derivadas de Aspergillus niger resultó en la digestión de la mayor parte del gluten en el estómago, de modo que solo una pequeña proporción llegó al duodeno [67]. Un ensayo clínico reciente demostró que la suplementación con una mezcla de enzimas derivadas de microorganismos y papaya mejoraba los síntomas en pacientes con intolerancia al gluten [68]. En el marco de un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, se administró a 37 adultos sensibles al gluten un complejo enzimático glutalítico tres veces al día, con una comida, durante 30 días [50]. Con el paso del tiempo, el complejo enzimático glutalítico redujo la producción de anticuerpos gliadina-IgA. Además, disminuyó de manera significativa el reflujo gastrointestinal y los antojos de comida. Se redujeron considerablemente dolencias como la sensación de hinchazón en las personas que tomaron el complejo enzimático.

Intolerancia a la lactosa

Las personas con intolerancia a la lactosa no pueden digerirla en el intestino delgado, por tanto, acaba en el intestino grueso sin digerir, con lo cual provoca síntomas como dolor abdominal, hinchazón y diarrea. La suplementación enzimática con lactasa de Aspergillus oryzae o Kluyveromyces lactis puede ser una parte del tratamiento de la intolerancia a la lactosa [69]. Un estudio aleatorizado en pacientes con intolerancia a la lactosa (60 participantes) mostró una reducción significativa de trastornos digestivos tras la ingesta oral de lactasa en comparación con el placebo [69]. Aun así, los resultados clínicos de los tratamientos son modestos, ya que la lactosa es solo uno de los muchos carbohidratos de mala absorción que pueden causar molestias [70].

No se conocen contraindicaciones de las versiones exógenas de las enzimas digestivas necesarias para una digestión normal [71].

Esté atento a las posibles reacciones alérgicas que pueden producirse si toma enzimas específicas (véase también la sección "Efectos secundarios" e "Interacciones").

Para un efecto adecuado, es necesaria una dosis suficientemente alta de enzimas digestivas. Dosifique de manera individual y tenga en cuenta la cantidad de grasa en las comidas y el grado de insuficiencia pancreática [72]. Asimismo, es importante que las enzimas entren en contacto físico con los alimentos que deben ayudar a digerir. Tome un preparado enzimático durante la comida o inmediatamente después. Si se utilizan cápsulas, se pueden mezclar con alimentos (no calientes) poco antes de su consumo.

Actividad enzimática normalizada

Es más común expresar la potencia de un producto enzimático en función de su actividad enzimática normalizada en lugar de en cantidades, por ejemplo, en miligramos. La actividad enzimática se expresa en las llamadas "unidades", que indican la velocidad de reacción de la enzima con la sustancia que debe descomponer. Cuanto mayor sea el valor, mayor será la velocidad y más cantidad de sustancia se podrá procesar en menos tiempo. Si se añaden más enzimas, se puede descomponer más materia, pero la velocidad de reacción se mantendrá constante. Por tanto, cuando compre un preparado enzimático, fíjese en abreviaturas como GDU, ALU, HUT o SAPU en la lista de ingredientes. A continuación, se muestra una tabla con las unidades y la función de cada enzima [73].

Por norma general, las enzimas digestivas se consideran seguras [74]. No existe suficiente información fiable sobre la seguridad del uso de enzimas digestivas durante el embarazo y la lactancia, por lo que no se recomienda su uso a menos que sea imprescindible como terapia de sustitución [75].

La ingesta de enzimas digestivas por vía oral suele se suele tolerar bien [75]. La mayoría de los efectos adversos de las enzimas digestivas dependen de la dosificación. Los efectos secundarios más comunes de la toma de proteasas por vía oral son molestias gastrointestinales de leves a moderadas. En algunos casos se puede producir una reacción alérgica [76]. En caso de ingesta oral de bromelaína, pueden producirse afecciones gástricas y diarrea [77]. La ingesta de cantidades excesivas de papaína puede provocar efectos secundarios como úlceras pépticas, perforación esofágica o hipernatremia [78].

Las enzimas son proteínas contra las que se puede desarrollar una reacción alérgica. Por ejemplo, las personas alérgicas a la piña o a otras especies de la familia de las bromeliáceas pueden desarrollar alergia a la bromelina, al igual que las personas alérgicas al látex [77]. Las personas hipersensibles a la papaína también pueden presentar una reacción alérgica ante la suplementación enzimática con papaína [78]. Además, la papaína puede provocar una reacción alérgica en personas hipersensibles a los higos o al kiwi. Por último, las personas con alergias a los hongos deben tener cuidado al tomar enzimas de origen microbiano [79].

La mayoría de los medicamentos están diseñados para permanecer insensibles a las cantidades fisiológicas de enzimas digestivas en el tracto digestivo. Es poco probable que su función se vea afectada por la ingesta de enzimas digestivas. Preste atención a la suplementación con enzimas en las siguientes situaciones.

Interacción con medicamentos

Las enzimas pancreáticas pueden reducir el efecto de la acarbosa (un inhibidor de la alfa-glucosidasa). La acarbosa se utiliza en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 para reducir los niveles de azúcar en sangre [75].

La bromelina y la papaína tienen un efecto potenciador de los anticoagulantes y pueden provocar una hemorragia excesiva antes, durante y después de una cirugía. Se aconseja dejar de tomar estas enzimas al menos dos semanas antes de la intervención [77,78]. Puede ser necesario ajustar la dosis de anticoagulantes.

Las enzimas, como la bromelina y la papaína, pueden potenciar el efecto de los antibióticos [3,77]. Tenga cuidado con esta combinación.

Interacción con hierbas y suplementos

Las enzimas digestivas pueden reducir la absorción del ácido fólico [75].

Las personas con alergia a la piña o hipersensibilidad a otra especie de la familia de las bromeliáceas o a la papaína pueden tener una reacción alérgica tras la toma de suplementos de enzimas de papaína o bromelina [77,78]. También hay que tener en cuenta la reactividad cruzada a la papaína cuando se consumen higos o kiwis.

Interacción con enfermedades y trastornos

En las personas con diabetes o con mayor riesgo de presentar niveles anormales de azúcar en sangre, el uso de enzimas digestivas puede empeorar la regulación de la glucosa [75]. Otros estudios en pacientes con diabetes e insuficiencia pancreática exocrina muestran que las enzimas digestivas se toleran bien [61]. Hasta que no se disponga de más información, hay que tener cuidado con el uso de enzimas digestivas en los pacientes. Controle los niveles de glucosa en sangre de los pacientes diabéticos que toman enzimas digestivas. Puede ser necesario ajustar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales .

Protección del microbioma

El objetivo de las proteasas digestivas es descomponer las proteínas de los alimentos para que se absorban más fácilmente en el intestino. Un sistema digestivo y un microbioma en buen funcionamiento son esenciales para desactivar estas proteasas a tiempo, para que no "digieran" la pared intestinal. Por lo tanto, hay que garantizar un funcionamiento óptimo del microbioma o complementarlo con bacterias probióticas [6].

Las enzimas digestivas sólo funcionan correctamente si se dan ciertas condiciones, como la correcta acidez (pH) del organismo y la presencia de suficientes cofactores (vitaminas y minerales) [3][10]. Para garantizar el buen funcionamiento de las distintas funciones del organismo, es importante mantener la acidez de la sangre dentro de unos límites muy reducidos, de modo que se alcance el llamado equilibrio ácido-base y las enzimas puedan trabajar de forma óptima.

Algunos ejemplos importantes de cofactores son la presencia de aminoácidos adecuados, vitaminas del grupo B y zinc para favorecer la producción de enzimas.

1.           Patricia JJ, Dhamoon AS. Physiology, Digestion. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Jun 16]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544242/

2.           Medhekar R. Enzymes and nutrition. Nutracos. 2005;(may/june):1–3.

3.           Faché WOM, Maris H. Enzymen, de orthocijnen van de toekomst? Ortho-Fyto. 2011;87(april-mei):6–11.

4.           Grégoire L, Straaten-Huygen A van, Trompert RJ, Hol S. Anatomie en fysiologie van de mens. 2014.

5.           Sah RP, Saluja AK. Trypsinogen activation in acute and chronic pancreatitis: is it a prerequisite? Gut. 2011 Oct;60(10):1305–7.

6.           Qin X. Inactivation of digestive proteases by deconjugated bilirubin: the possible evolutionary driving force for bilirubin or biliverdin predominance in animals. Gut. 2007 Nov 1;56(11):1641–2.

7.           Qin X. Etiology of inflammatory bowel disease: A unified hypothesis. World J Gastroenterol WJG. 2012 Apr 21;18(15):1708–22.

8.           Singh VK, Haupt ME, Geller DE, Hall JA, Quintana Diez PM. Less common etiologies of exocrine pancreatic insufficiency. World J Gastroenterol. 2017 Oct 21;23(39):7059–76.

9.           Martínez-Moneo E, Stigliano S, Hedström A, Kaczka A, Malvik M, Waldthaler A, et al. Deficiency of fat-soluble vitamins in chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2016 Dec;16(6):988–94.

10.         Keller J, Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut. 2005 Jul;54 Suppl 6:vi1-28.

11.         Havenaar R, Anneveld B, Hanff LM, de Wildt SN, de Koning BAE, Mooij MG, et al. In vitro gastrointestinal model (TIM) with predictive power, even for infants and children? Int J Pharm. 2013 Nov 30;457(1):327–32.

12.         Saqib S, Akram A, Halim SA, Tassaduq R. Sources of ß-galactosidase and its applications in food industry. 3 Biotech. 2017 May;7(1):79.

13.         Muss C, Mosgoeller W, Endler T. Papaya preparation (Caricol®) in digestive disorders. 2013;9.

14.         Pavan R, Jain S, Shraddha  null, Kumar A. Properties and therapeutic application of bromelain: a review. Biotechnol Res Int. 2012;2012:976203.

15.         Rathnavelu V, Alitheen NB, Sohila S, Kanagesan S, Ramesh R. Potential role of bromelain in clinical and therapeutic applications. Biomed Rep. 2016 Sep;5(3):283–8.

16.         Wallace A, Eady S, Drummond L, Hedderley D, Ansell J, Gearry R. A Pilot Randomized Cross-Over Trial to Examine the Effect of Kiwifruit on Satiety and Measures of Gastric Comfort in Healthy Adult Males. Nutrients. 2017 Jun 22;9(7):639.

17.         Huang XW, Chen LJ, Luo YB, Guo HY, Ren FZ. Purification, characterization, and milk coagulating properties of ginger proteases. J Dairy Sci. 2011 May 1;94(5):2259–69.

18.         Peroni FHG, Koike C, Louro RP, Purgatto E, do Nascimento JRO, Lajolo FM, et al. Mango starch degradation. II. The binding of alpha-amylase and beta-amylase to the starch granule. J Agric Food Chem. 2008 Aug 27;56(16):7416–21.

19.         Bassinello PZ, Cordenunsi BR, Lajolo FM. Amylolytic activity in fruits: comparison of different substrates and methods using banana as model. J Agric Food Chem. 2002 Oct 9;50(21):5781–6.

20.         Smith DL, Gross KC. A family of at least seven beta-galactosidase genes is expressed during tomato fruit development. Plant Physiol. 2000 Jul;123(3):1173–83.

21.         Seddigh S, Darabi M. Comprehensive analysis of beta-galactosidase protein in plants based on Arabidopsis thaliana. Turk J Biol. 2014 Jan 1;38:140–50.

22.         Rossano R, Larocca M, Polito T, Perna AM, Padula MC, Martelli G, et al. What are the proteolytic enzymes of honey and what they do tell us? A fingerprint analysis by 2-D zymography of unifloral honeys. PloS One. 2012;7(11):e49164.

23.         da Silva PM, Gauche C, Gonzaga LV, Costa ACO, Fett R. Honey: Chemical composition, stability and authenticity. Food Chem. 2016 Apr 1;196:309–23.

24.         Samarghandian S, Farkhondeh T, Samini F. Honey and Health: A Review of Recent Clinical Research. Pharmacogn Res. 2017 Jun;9(2):121–7.

25.         Komosinska-Vassev K, Olczyk P, Kazmierczak J, Mencner L, Olczyk K. Bee pollen: chemical composition and therapeutic application. Evid-Based Complement Altern Med ECAM. 2015;2015:297425.

26.         Pasupuleti VR, Sammugam L, Ramesh N, Gan SH. Honey, Propolis, and Royal Jelly: A Comprehensive Review of Their Biological Actions and Health Benefits. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1259510.

27.         Swain MR, Anandharaj M, Ray RC, Parveen Rani R. Fermented Fruits and Vegetables of Asia: A Potential Source of Probiotics. Biotechnol Res Int. 2014 May 28;2014:e250424.

28.         de Oliveira Leite AM, Miguel MAL, Peixoto RS, Rosado AS, Silva JT, Paschoalin VMF. Microbiological, technological and therapeutic properties of kefir: a natural probiotic beverage. Braz J Microbiol Publ Braz Soc Microbiol. 2013;44(2):341–9.

29.         Tamang JP, Shin D-H, Jung S-J, Chae S-W. Functional Properties of Microorganisms in Fermented Foods. Front Microbiol. 2016;7:578.

30.         Rosa DD, Dias MMS, Grzeskowiak LM, Reis SA, Conceição LL, Peluzio M do CG. Milk kefir: nutritional, microbiological and health benefits. Nutr Res Rev. 2017 Jun;30(1):82–96.

31.         Gurung N, Ray S, Bose S, Rai V. A broader view: microbial enzymes and their relevance in industries, medicine, and beyond. BioMed Res Int. 2013;2013:329121.

32.         Gupta RK, Gangoliya SS, Singh NK. Reduction of phytic acid and enhancement of bioavailable micronutrients in food grains. J Food Sci Technol. 2015 Feb;52(2):676–84.

33.         Martin MF, Okpo EA, Andy IE. Microbial amylases: A review. 2019;6.

34.         Chandra P, Enespa  null, Singh R, Arora PK. Microbial lipases and their industrial applications: a comprehensive review. Microb Cell Factories. 2020 Aug 26;19(1):169.

35.         Ianiro G, Pecere S, Giorgio V, Gasbarrini A, Cammarota G. Digestive Enzyme Supplementation in Gastrointestinal Diseases. Curr Drug Metab. 2016 Feb 1;17(2):187–93.

36.         Cherpak CE. Mindful Eating: A Review Of How The Stress-Digestion-Mindfulness Triad May Modulate And Improve Gastrointestinal And Digestive Function. Integr Med Encinitas Calif. 2019 Aug;18(4):48–53.

37.         Nam Y, Kwon S-C, Lee Y-J, Jang E-C, Ahn S-H. Relationship between job stress and functional dyspepsia in display manufacturing sector workers: a cross-sectional study. Ann Occup Environ Med. 2018;30:62.

38.         Faderl M, Noti M, Corazza N, Mueller C. Keeping bugs in check: The mucus layer as a critical component in maintaining intestinal homeostasis. IUBMB Life. 2015;67(4):275–85.

39.         Holscher HD. Dietary fiber and prebiotics and the gastrointestinal microbiota. Gut Microbes. 2017 Mar 4;8(2):172–84.

40.         Perlmutter D. Grain brain: the surprising truth about wheat, carbs, and sugar - Your brain’s silent killers. Place of publication not identified: Hodder & stoughton ltd; 2014.

41.         Silva EO, Bracarense APFRL. Phytic Acid: From Antinutritional to Multiple Protection Factor of Organic Systems. J Food Sci. 2016 Jun;81(6):R1357-1362.

42.         Liu Z, Udenigwe CC. Role of food-derived opioid peptides in the central nervous and gastrointestinal systems. J Food Biochem. 2019 Jan;43(1):e12629.

43.         Wolfson D, Olmstead S, Meiss D, Ralston J. Making Sense of Digestive Enzymes. Klaire Labs; 2008 p. 8.

44.         CBS Centraal Bureau voor de Statistiek. Nederland eet onvoldoende groente, fruit en vis [Internet]. Centraal Bureau voor de Statistiek. 2015 [cited 2021 Feb 17]. Available from: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2015/17/nederland-eet-onvoldoende-groente-fruit-en-vis

45.         Laing BB, Lim AG, Ferguson LR. A Personalised Dietary Approach-A Way Forward to Manage Nutrient Deficiency, Effects of the Western Diet, and Food Intolerances in Inflammatory Bowel Disease. Nutrients. 2019 Jul 5;11(7).

46.         Swami OC, Shah NJ. Functional dyspepsia and the role of digestive enzymes supplement in its therapy. Int J Basic Clin Pharmacol. 2017 Apr 24;6(5):1035.

47.         Lambeir A-M, Durinx C, Scharpé S, De Meester I. Dipeptidyl-peptidase IV from bench to bedside: an update on structural properties, functions, and clinical aspects of the enzyme DPP IV. Crit Rev Clin Lab Sci. 2003 Jun;40(3):209–94.

48.         Roxas M. The role of enzyme supplementation in digestive disorders. Altern Med Rev. 2008;13(4):307–14.

49.         Álvarez-Cao M-E, Cerdán M-E, González-Siso M-I, Becerra M. Optimization of Saccharomyces cerevisiae a-galactosidase production and application in the degradation of raffinose family oligosaccharides. Microb Cell Factories. 2019 Oct 10;18(1):172.

50.         Deaton J, Cuentas A, Starnes J. Tolerance and Efficacy of Glutalytic^TM: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Nutr Food Sci [Internet]. 2018 [cited 2021 Jul 15];08(05). Available from: https://www.omicsonline.org/open-access/tolerance-and-efficacy-of-glutalytictrade-a-randomized-doubleblind-placebocontrolled-study-2155-9600-1000727-105183.html

51.         Jebbink HJA, Smout AJPM, Akkermans LMA, van Berge Henegouwen GP. Functionele dyspepsie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1762–6.

52.         Majeed M, Majeed S, Nagabhushanam K, Arumugam S, Pande A, Paschapur M, et al. Evaluation of the Safety and Efficacy of a Multienzyme Complex in Patients with Functional Dyspepsia: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Med Food. 2018 Nov;21(11):1120–8.

53.         Taylor JR, Gardner TB, Waljee AK, Dimagno MJ, Schoenfeld PS. Systematic review: efficacy and safety of pancreatic enzyme supplements for exocrine pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan;31(1):57–72.

54.         Thorat V, Reddy N, Bhatia S, Bapaye A, Rajkumar JS, Kini DD, et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis--a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(5):426–36.

55.         de la Iglesia-García D, Huang W, Szatmary P, Baston-Rey I, Gonzalez-Lopez J, Prada-Ramallal G, et al. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Gut. 2017 Aug;66(8):1354–5.

56.         Nguyen NQ, Lebreton L, Smith GS, Jais PH, Schue M, Spoor T. 609 – Results from a Multicenter, Phase Ii, Open-Label, Nonrandomized Study of Ms1819 Spray Dried, a Recombinant Lipase for the Treatment of Exocrine Pancreatic Insufficiency in Patients with Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 2019 May;156(6):S-124.

57.         Singh VK, Schwarzenberg SJ. Pancreatic insufficiency in Cystic Fibrosis. J Cyst Fibros Off J Eur Cyst Fibros Soc. 2017 Nov;16 Suppl 2:S70–8.

58.         Borowitz D, Stevens C, Brettman LR, Campion M, Wilschanski M, Thompson H, et al. Liprotamase long-term safety and support of nutritional status in pancreatic-insufficient cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Feb;54(2):248–57.

59.         Zsóri G, Illés D, Terzin V, Ivány E, Czakó L. Exocrine pancreatic insufficiency in type 1 and type 2 diabetes mellitus: do we need to treat it? A systematic review. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. 2018 Jul;18(5):559–65.

60.         Radlinger B, Ramoser G, Kaser S. Exocrine Pancreatic Insufficiency in Type 1 and Type 2 Diabetes. Curr Diab Rep. 2020 Apr 1;20(6):18.

61.         Whitcomb DC, Bodhani A, Beckmann K, Sander-Struckmeier S, Liu S, Fuldeore M, et al. Efficacy and Safety of Pancrelipase/Pancreatin in Patients With Exocrine Pancreatic Insufficiency and a Medical History of Diabetes Mellitus. Pancreas. 2016 Jun;45(5):679–86.

62.         Spagnuolo R, Cosco C, Mancina RM, Ruggiero G, Garieri P, Cosco V, et al. Beta-glucan, inositol and digestive enzymes improve quality of life of patients with inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 Jun;21(2 Suppl):102–7.

63.         Tuck CJ, Biesiekierski JR, Schmid-Grendelmeier P, Pohl D. Food Intolerances. Nutrients. 2019 Jul 22;11(7):E1684.

64.         Borghini R, Donato G, Alvaro D, Picarelli A. New insights in IBS-like disorders: Pandora’s box has been opened; a review. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2017;10(2):79–89.

65.         Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A, Azadbakht N, Hoggard N, et al. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2010 May;8(5):433–8.

66.         Lähdeaho M-L, Kaukinen K, Laurila K, Vuotikka P, Koivurova O-P, Kärjä-Lahdensuu T, et al. Glutenase ALV003 attenuates gluten-induced mucosal injury in patients with celiac disease. Gastroenterology. 2014 Jun;146(7):1649–58.

67.         König J, Holster S, Bruins MJ, Brummer RJ. Randomized clinical trial: Effective gluten degradation by Aspergillus niger-derived enzyme in a complex meal setting. Sci Rep. 2017 Oct 12;7(1):13100.

68.         Ido H, Matsubara H, Kuroda M, Takahashi A, Kojima Y, Koikeda S, et al. Combination of Gluten-Digesting Enzymes Improved Symptoms of Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Randomized Single-blind, Placebo-controlled Crossover Study. Clin Transl Gastroenterol. 2018 Sep 19;9(9):181.

69.         Ojetti V, Ianiro G, Tortora A, D’Angelo G, Di Rienzo TA, Bibbò S, et al. The effect of Lactobacillus reuteri supplementation in adults with chronic functional constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastrointest Liver Dis JGLD. 2014 Dec;23(4):387–91.

70.         Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019 Nov;68(11):2080–91.

71.         Karnik NP, Jan A. Pancrelipase. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Jul 21]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534847/

72.         Farmacotherapeutisch Kompas. Pancreasenzymen [Internet]. Zorginstituut Nederland; [cited 2021 Jun 15]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/pancreasenzymen

73.         NPN (Natuur- en gezondheidsProducten Nederland). NPN-lijst met meest gebruikte ‘Enzyme Assay Units.’ NPN (Natuur- en gezondheidsProducten Nederland); 2016 Oct.

74.         Enzyme Technical Association. Orally Administered Enzyme Food Supplement Safety Overview [Internet]. 2012. Available from: https://www.enzymetechnicalassociation.org/wp-content/uploads/2018/10/Orally-Administered-Enzyme-Food-Supplement-Safety-Overview11

75.         Natural Medicines - Professional monograph - Pancreatic enzyme products [Internet]. 2021 [cited 2021 Jun 16]. Available from: https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=254

76.         Natural Medicines - Professional - Proteolytic Enzymes (Proteases) [Internet]. [cited 2021 Jul 15]. Available from: https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=1623

77.         Natural Medicines - Professional - Bromelain [Internet]. [cited 2021 Jul 15]. Available from: https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=895

78.         Natural Medicines - Professional - Papain [Internet]. [cited 2021 Jul 15]. Available from: https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=69

79.         National Enzyme Company. The Safety of Fungal Enzymes. National Enzyme Company; 2002.