Vitamina B12


Introducción

La vitamina B12 o cobalamina es una vitamina esencial y soluble en agua que ingerimos a través de productos de origen animal. En la alimentación, la vitamina B12 se asocia a las proteínas. La absorción de la vitamina B12 es compleja y requiere, entre otras cosas, la presencia de una glicoproteína producida en el estómago: el factor intrínseco (FI). Las formas biológicamente activas de la vitamina B12 son la metilcobalamina y la adenosilcobalamina, las cuales se encuentran en el citoplasma y las mitocondrias de la célula, respectivamente. La metilcobalamina dona grupos de metilo y, por lo tanto, la vitamina B12, junto con el folato y la vitamina B6, favorece al metabolismo de la homocisteína. La vitamina B12 también contribuye a la división normal de las células, al funcionamiento adecuado del sistema nervioso, a la función psicológica, a la formación correcta de los glóbulos rojos, al funcionamiento del sistema inmunitario y a la reducción de la fatiga. Además, la vitamina B12 estimula al metabolismo de la energía. Las deficiencias se producen y eso puede significar una ingesta insuficiente, una conversión inadecuada o una mala absorción. Los síntomas más destacados son de naturaleza hematológica y neurológica. Se recomienda una ingesta de vitamina B12 extra para los grupos de riesgo como los ancianos, los vegetarianos y los veganos, las mujeres embarazadas, las personas que beben mucho alcohol o sufren síndromes de malabsorción intestinal, y también puede usarse para las siguientes afecciones: gastritis autoinmune atrófica crónica (anemia perniciosa), gastritis atrófica, gastrectomía, cirugía bariátrica, sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO), enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, enfermedad cardiovascular, diabetes, declive cognitivo, depresión, demencia, trastornos del espectro autista y síndrome de fatiga crónica y fibromialgia. El uso de medicamentos como la metformina y los antiácidos también afecta significativamente al estado de la vitamina B12.


Sistema de funcionamiento

De todas las vitaminas que existen, la vitamina B12 o cobalamina, es la que tiene la estructura molecular más grande y compleja. Consiste en un denominado anillo corrugado al que se adhiere un ión de cobalto. La vitamina B12 se presenta en diferentes formas en función del grupo restante ligado al ión cobalto: metilo, adenosilo, hidroxo y cianocobalamina. La metilcobalamina y la adenosilcobalamina son las formas fisiológicamente activas de la vitamina B12.

La adenosil-cobalamina se encuentra en el cuerpo principalmente en las mitocondrias, donde interviene como cofactor en la conversión de la enzima metilmalonil CoA en succinil CoA. El Succinil-CoA es una importante enzima intermediaria en el flujo del ciclo del ácido cítrico. Por consiguiente, es importante para el metabolismo de los ácidos grasos y las proteínas y, junto con otras vitaminas del grupo B, desempeña un papel esencial en la regulación de la energía [1]. También se involucra en la síntesis de la hemoglobina y, por lo tanto, en el transporte de oxígeno a través del cuerpo. Cuando hay deficiencia de vitamina B12, el sustrato de esta reacción dependiente de la vitamina B12, el ácido metilmalónico (MMA), se puede acumular [2].

La metilcobalamina está presente principalmente en el citoplasma de una célula, donde funciona como donante del grupo metilo. Contribuye a la remetilación de la homocisteína en metionina y, junto con el folato y la vitamina B6, normaliza los niveles de homocisteína en todo el cuerpo. El aumento de los niveles de homocisteína se asocia con un mayor riesgo de enfermedades crónicas como las cardiovasculares [3]. La metionina es, a su vez, necesaria para la formación de fosfolípidos de membrana de S-adenosilmetionina (SAM) que, como donante primario de metilo, es importante para la síntesis de ADN, ARN, mielina, creatina, neurotransmisores (como la dopamina, la serotonina, la acetilcolina, la epinefrina) y la metilación de proteínas. Debido a su participación en la producción de neurotransmisores y en la formación de la vaina de mielina de las células nerviosas, la metilcobalamina es extremadamente importante para el funcionamiento del cerebro, la médula espinal y los nervios [4]. Además, también se necesitan grupos metilo, por ejemplo, para la metilación del ADN para la expresión de genes, la metilación de fosfolípidos de membrana para las membranas celulares flexibles y la metilación del ADN para los procesos de reparación celular [5].

La vitamina B12 también es un antioxidante y, por lo tanto, apoya a las defensas normales del cuerpo [6].


Producción y suministro de la vitamina B12

La vitamina B12 se sintetiza a través de las bacterias. En la alimentación, se encuentra casi exclusivamente en los productos de origen animal, ya que es producida por ciertas bacterias del tracto gastrointestinal de los animales. Los productos de origen animal, como la carne (de órganos), el pescado y los mariscos y, en menor medida, los huevos y los productos lácteos, son la principal fuente de vitamina B12 en sus formas activas de metilcobalamina y adenosilcobalamina. Algunos alimentos vegetales, incluidos los productos fermentados (como el tempeh) y las microalgas (como en el nori), a veces contienen vitamina B12, pero se supone que esto se debe principalmente a las bacterias que han entrado en el producto [7]. Las plantas y los hongos no necesitan vitamina B12 para sobrevivir. 

Las bacterias del tracto gastrointestinal humano también pueden producir vitamina B12. La producción es mayor en el colon, pero la gruesa pared intestinal apenas permite el paso de la cobalamina. Por ello, los humanos dependen principalmente de la vitamina B12 que se obtiene de la alimentación [8].

Perspectiva evolutiva de la producción de vitamina B12

A diario, excretamos toda la vitamina B12 que producimos nosotros mismos en el intestino grueso. Una de las hipótesis es que solíamos ser autosuficientes, pero la absorción de la vitamina B12 en el intestino delgado tomó el control cuando el suministro de vitamina B12 en la dieta aumentó debido a la caza de animales. La vitamina B12 es el único nutriente esencial que solo se puede obtener de productos de origen animal [9]. Es por ello que los vegetarianos y los veganos resultan ser un importante grupo de riesgo [10].


Metabolismo

La vitamina B12 es una vitamina esencial que es soluble en agua. En la alimentación, la vitamina B12 se asocia a las proteínas. A través de las membranas mucosas de la boca se absorbe una pequeña cantidad, pero el paso de absorción más decisivo tiene lugar en el estómago. Una vez en el estómago, la vitamina B12 se separa de las proteínas de los alimentos por medio de las enzimas del ácido gástrico y se vincula temporalmente a la proteína haptocorrina, que protege a la vitamina B12 sensible al ácido mientras se desplaza por el estómago. Por lo tanto, las personas que toman antiácidos a largo plazo, como los inhibidores de la bomba de protones, corren un mayor riesgo de sufrir una deficiencia de vitamina B12 [11]. En el intestino delgado, la vitamina B12 se separa entonces de la proteína haptocorrina y se une al factor intrínseco (FI), una glicoproteína producida por las células parietales de la pared del estómago, protegiendo la vitamina de su degradación. El complejo de vitamina B12-IF es absorbido por un mecanismo de transporte mediado por un receptor activo (endocitosis) en la última parte del íleon. En personas mayores, la pared del estómago produce menos FI, lo que los convierte en un grupo de riesgo para la deficiencia de vitamina B12 [5].

La absorción activa de la vitamina B12 es muy eficiente, siempre y cuando esté ligada a la FI. El cuerpo tiene la capacidad de absorber entre el 40 % y el 50 % de la vitamina B12 de los alimentos [12]. La tasa de absorción disminuye con el aumento de la ingesta, debido a la saturación de los receptores específicos en el íleon. En dosis más altas, la vitamina B12 puede ser absorbida por difusión pasiva a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, aunque esto es mucho menos eficiente.

En la mucosa intestinal, la FI se descompone y la vitamina B12 se administra a la sangre donde se une a las proteínas de transporte de transcobalamina para su transporte a los tejidos. Alrededor del 20 % del total de la vitamina B12 en la sangre está ligada a la transcobalamina y está disponible para ser absorbida por todas las células del cuerpo. En la célula, la vitamina B12 se convierte en sus formas activas: metilcobalamina o adenosilcobalamina para su uso en diversos procesos intracelulares [5]. El cuerpo puede convertir las cobalaminas en la forma que sea más conveniente en ese momento.

La vitamina B12 es la única vitamina soluble en agua que se almacena en el cuerpo como reserva. Se calcula que el cuerpo contiene de 2 a 5 mg, cantidad que se almacena principalmente en el hígado. La bilis es la forma más importante de liberación de la vitamina B12. La mayor parte se reabsorbe a través del ciclo enterohepático. Esta eficiente circulación enterohepática de la B12 permite al hígado almacenar vitamina B12 de 3 a 5 años.


Necesidades y carencias

Necesidad de vitamina B12

El suministro diario de vitamina B12 es importante debido a la incapacidad de producir vitamina B12 de forma orgánica. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria y de los Productos de Consumo (European Food Safety Authority, EFSA) ha establecido una ingesta adecuada de cobalamina de 4 µg/día para los adultos sobre la base de datos sobre diferentes biomarcadores del estado de la cobalamina y teniendo en cuenta las ingestas medias observadas, que varían entre 4,2 y 8,6 µg/día en adultos en diferentes países de la UE [13].

Deficiencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 puede deberse a una ingesta insuficiente, una conversión inadecuada o una mala absorción. La incidencia de una deficiencia crónica (vitamina B12 total <148 pmol/l, u holotranscobalamina <35 pmol/l) es de diversos porcentajes en los países occidentales y aumenta según la edad (<3 % en el grupo de edad entre 20 a 39 años a 10 % o más en las personas mayores de 70 años) [14]. En caso de una deficiencia crónica se habla de una deficiencia real, aunque una parte importante de los involucrados no manifiesta dolencias evidentes [15]. Una deficiencia subclínica de vitamina B12 (vitamina B12 baja definida como una vitamina B12 total de 148-260 pmol/l) es mucho más común que una deficiencia crónica (<148 pmol/l): hasta el 40 % de la población en los países occidentales [16]. Es posible la existencia de una deficiencia subclínica sin síntomas clínicos (asintomática). La deficiencia de vitamina B12 suele producirse a menudo en combinación con la deficiencia de otras vitaminas B. El nivel adecuado de la vitamina B12 en la sangre es de entre 130-700 pmol/l [17].

Sobre un 15 % de los casos, la deficiencia de vitamina B12 se debe a una ingesta inadecuada [14]. Las causas pueden atribuirse a la dieta occidental, como por ejemplo, comer menos pescado, entre otras cosas [18], seguir una dieta vegetariana o vegana o consumir alcohol en exceso. La deficiencia de vitamina B12 suele estar subdiagnosticada en el embarazo y en los hijos de madres con ingestas deficientes [19]. El estilo de vida occidental también demanda de forma constante una reserva de vitamina B. La exposición continua a las toxinas ambientales [20], el tabaquismo [21] y el estrés [22] requiere vitaminas B  para, por ejemplo, iniciar mecanismos de reparación celular y mantener los niveles adecuados de energía.

Cada vez es más frecuente que una deficiencia de vitamina B12 se deba a una mala absorción. La absorción de la vitamina B12 es compleja y depende de factores como la presencia de FI y un buen estado del estómago y el intestino delgado. Las personas mayores tienen un mayor riesgo de deficiencia de vitamina B12, ya que la pared del estómago produce menos IF [2]. Otros grupos de riesgo pueden ser las personas con una absorción reducida como resultado, por ejemplo, de la resección del íleon, la cirugía bariátrica o afecciones como la gastritis atrófica, la anemia perniciosa o la enfermedad celíaca. Las personas con sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (small intestinal bacterial overgrowth, o SIBO, por sus siglas en inglés) también corren el riesgo de sufrir deficiencia de vitamina B12, porque las propias bacterias consumen vitamina B12 para la síntesis de ácido propiónico [23]. Con la ingesta de determinados medicamentos también puede darse una necesidad mayor [24]. Los más importantes son los inhibidores de la bomba de protones (antiácidos) y la metformina antidiabética.

A menudo, los síntomas de deficiencia se manifiestan después de varios años, ya que el organismo dispone de una capacidad de reserva de vitamina B12. Por lo tanto, un déficit se nota a menudo de forma tardía. Las consecuencias más claras son de raíz hematológica y neurológica. Uno de los signos de deficiencia de vitamina B12 es la aparición de anemia secundaria. Debido a la deficiencia de vitamina B12 (o ácido fólico) se produce insuficiente hemoglobina insuficiente, lo que hace que a los glóbulos rojos les falte hemoglobina (anemia megaloblástica). Las afecciones neurológicas debidas a la enfermedad desmielinizante (degeneración de la mielina alrededor de los nervios) también pueden aparecer. En el 25 % de los casos, los síntomas neurológicos son el único signo que indica la existencia de una deficiencia de vitamina B12. Otros síntomas que pueden indicar una deficiencia de vitamina B 12 son la fatiga, el dolor de cabeza, el dolor muscular y la pérdida de fuerza, las dolencias articulares, la falta de aire, los mareos, los desmayos, las palpitaciones, los cambios en el campo de visión, la visión borrosa, el tinnitus, la piel pálida, el frío, las náuseas, la falta de apetito, las molestias intestinales, los problemas menstruales, el hormigueo o entumecimiento en las extremidades, la pérdida de concentración, los problemas de memoria, la ataxia, la afasia, la depresión, los cambios de comportamiento, la demencia, la ansiedad y las alucinaciones [5].

Medición del nivel de vitamina B12

Las investigaciones demuestran que el nivel sérico de la vitamina B12 total (tanto la haptocorrina como la vitamina B12 unida a la transcobalamina) no siempre es un signo de la capacidad funcional de la vitamina B12. La vitamina B12 que está unida a la proteína haptocorrina (alrededor del 80 %) no está al alcance de los tejidos para su absorción y uso. Además, es fácil equivocarse al diagnosticar el nivel total de vitamina B12 [24,25].

No existe ningún patrón exacto a la hora de diagnosticar la falta de vitamina B12. Sin embargo, hay mediciones adicionales que pueden proporcionar una idea sobre la actividad de la vitamina B12. Por ejemplo, la medición de los metabolitos ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína, los cuales se originan en reacciones bioquímicas que involucran a la vitamina B12, es algo que puede ofrecer información valiosa al respecto [2]. El MMA en circulación es un indicador de la actividad de la vitamina B12 en la ruta del MMA. La homocisteína en plasma señala el grado de actividad de la vitamina B12 en la ruta de la remetilación, pero no es un dato concreto, ya que la vitamina B12 en esta ruta coopera estrechamente con la vitamina B6, el folato y la colina/betaína [26]. El nivel de MMA se considera el indicador más preciso y claro de deficiencia de vitamina B12 (valor normal: 250-260 nmol/l). La medición de la vitamina B12 activa (holo-TC o vitamina B12 que está ligada en la sangre a la proteína de transporte transcobalamina II) sirve para indicar deficiencia de vitamina B12 a nivel tisular, pero en la práctica, no parece aportar mucho más que la vitamina B12 total y, además, su disponibilidad es limitada [5].

Por lo tanto, los niveles de vitamina B12 en la sangre no siempre son un reflejo del estado de los nutrientes en el cuerpo. Por lo general, se da por sentado que un valor <148 pmol/l indica un déficit real [5]. Pero un valor suficientemente alto no significa necesariamente una buena capacidad funcional de vitamina B12.

Niveles elevados de vitamina B12 en la sangre

Los niveles excesivos de vitamina B12 en la sangre indican más la existencia de un trastorno de fondo que hipervitaminosis (ingesta excesiva) [25]. En los pacientes con altos niveles de homocisteína, los altos niveles de vitamina B12 en la sangre se han asociado con un deterioro de la función renal [27]. A pesar del elevado nivel en la sangre, existe una reducción en la absorción de la vitamina B12 por parte de las células que, de hecho, encubre una deficiencia de vitamina B12. En las enfermedades hepáticas (incluidas la hepatitis aguda y la cirrosis), el aumento de la vitamina B12 en la sangre se debe, por un lado, a la liberación de la vitamina B12 almacenada en la circulación debido a la reducción de la función hepática y, por otro lado, a una menor eliminación de la vitamina B12 unida a la haptocorrina [28].

También puede producirse un aumento directo de la vitamina B12 en el plasma si lo libera un acumulador interno como es el hígado. Paradójicamente, la hipercobalaminemia (alto contenido de vitamina B12 en el plasma) puede ir acompañada de síntomas por deficiencia [29].

Un estudio reciente describe un mayor riesgo de muerte en la población general holandesa con altos niveles de vitamina B12 en el plasma (> 455 pg/ml o 336 pmol/l) [30]. Este estudio indica que existe una relación entre los altos niveles de vitamina B12 en la sangre y el riesgo de muerte, posiblemente debido a enfermedades subyacentes. En este estudio no se pudo demostrar un vínculo causante por suplementación, ya que las personas que tomaron suplementos de vitamina B12 se quedaron al margen del estudio. Un estudio reciente de Estados Unidos muestra que la suplementación con altas dosis de vitamina B12 (hasta >1000 µg) no podría asociarse con ningún efecto secundario ni con un mayor riesgo de mortalidad [31].


Suplementación

Si el suministro de vitamina B12 es insuficiente o si hay una mayor necesidad de vitamina B12, la suplementación podría ser una solución (temporal) [32]. En los suplementos se utilizan varias formas de cobalamina: La cianocobalamina es la forma sintética, que no se produce de forma natural en los organismos vivos, pero que es muy estable. Sin embargo, esto tiene un inconveniente, ya que la cianocobalamina debe ser convertida primero en el organismo a su forma activa, un proceso que depende de varios cofactores y que no siempre transcurre de forma eficiente. La hidroxocobalamina es la forma de vitamina B12 que se utiliza a menudo para inyecciones intramusculares en dolencias neurológicas graves.

Por lo tanto, es preferible suprimir las formas activas de adenosil cobalamina o metilcobalamina, que están directa y rápidamente a disposición del cuerpo para reforzar la gestión de la energía o los procesos de metilación, respectivamente.

La suplementación oral es más recomendable que la suplementación parenteral, excepto en casos de dolencias neurológicas graves [33]. Una dosis oral de 1000 µg/día durante 3 meses ha demostrado ser tan efectiva como una inyección intramuscular (1000 µg en 9 inyecciones en 3 meses) para normalizar los valores de vitamina B12 en todos los sujetos con un nivel bajo de vitamina B12 [34].

En una dosis oral alta, la vitamina B12 también puede ser absorbida por difusión pasiva a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, pasa por alto la captación mediada por el receptor en el íleon y no está restringida, por ejemplo, por la ausencia de IF [5]. Una pastilla asegura que la absorción de la forma activa de la vitamina B12 pueda comenzar ya en la boca, con el objetivo de lograr un proceso de absorción rápido y eficiente.

Si se mide el nivel de vitamina B12 en la sangre antes de un asesoramiento sobre la suplementación, asegúrese de que la persona en cuestión no haya tomado ningún suplemento de vitamina B12 durante varios meses. La suplementación altera el recuento sanguíneo, lo que hace imposible detectar cualquier déficit.


Aplicaciones

Los suplementos de vitamina B12 pueden utilizarse para prevenir o tratar la deficiencia de vitamina B12 y las dolencias relacionadas con ella. A continuación se explican con más detalle las aplicaciones específicas (grupos de riesgo e indicaciones específicas) de los suplementos de vitamina B12, incluida su justificación científica.

Factores y grupos de riesgo

Vegetarianos y veganos

El hecho de que los vegetarianos y los veganos eviten la carne, los huevos y otros productos animales ricos en vitamina B12 hace que corran un mayor riesgo de sufrir deficiencia de ella. La prevalencia de una deficiencia de vitamina B12 en los vegetarianos oscila entre el 0-86,5 % en los adultos y ancianos, hasta el 45 % en los recién nacidos, de 0-33 % en los niños y adolescentes y de 17-39 % en las embarazadas. El uso de suplementos o alimentos enriquecidos puede prevenir esa escasez. Las fuentes vegetales de vitamina B12 y los alimentos enriquecidos no parecen ser suficientes. La suplementación puede restablecer el estado de la vitamina B12, pero a menudo se evita en este grupo debido a la oposición a los productos artificiales [10].

Personas mayores

Debido al proceso de envejecimiento, la pared del estómago es menos capaz de producir FI para promover la absorción de la vitamina B12, lo que a menudo conduce a una deficiencia de vitamina B12 en las personas mayores [2]. Además, las personas mayores usan antiácidos más a menudo, lo que complica aún más la absorción. El estrés oxidativo también se observa más en los ancianos y está ligado a la deficiencia de vitamina B12 [35]. La vitamina B12 y la deficiencia de folato provocan un aumento de los niveles de homocisteína asociados a enfermedades degenerativas en los ancianos, como el declive cognitivo, las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis [36]. Los bajos valores de vitamina B12 también pueden aumentar la presión sanguínea e incrementar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular debido a la fibrilación auricular en los ancianos cuatro veces [37]. Administrar 2,5, 100, 250, 500 y 1000 µg de cianocobalamina por vía oral durante 16 semanas a personas de la tercera edad redujo sus concentraciones de plasma MMA en un 16 %, 16 %, 23 %, 33 % y 33 % respectivamente [38].

Embarazo

El embarazo y la lactancia alteran el nivel de vitamina B12 en la madre de un modo que facilita el traspaso de vitamina B12 al feto y al lactante, por lo que la madre corre riesgo de padecer escasez. El déficit de vitamina B12 en la madre está relacionado con un mayor riesgo de parto prematuro, defectos del tubo neural y retraso del crecimiento intrauterino [39]. El total de vitamina B12 desciende gradualmente durante el embarazo, y el nivel de homocisteína y de MMA asciende en el tercer trimestre de embarazo. Ese ascenso fue menor en las mujeres embarazadas después de tomar el suplemento de vitamina B12 durante 10 a 12 semanas (promedio de ingestión de vitamina B12: 8,6 µg al día por la alimentación y 2,6 µg al día por el suplemento multivitamínico) [40].

Malabsorción

Una buena absorción de vitamina B12 procedente de los alimentos y la reabsorción mediante la circulación enterohepática requiere un funcionamiento óptimo del tracto gastrointestinal y las sustancias, moléculas y enzimas relacionadas. La malabsorción debida a gran número de afecciones subyacentes puede ser la causa de un déficit de vitamina B12.

Gastritis autoinmune atrófica crónica

En la gastritis autoinmune, el cuerpo crea anticuerpos contra el factor intrínseco y las células parietales de la pared estomacal. Esto es más habitual en las personas de la tercera edad. Ello conduce a una producción inadecuada de factor intrínseco y a que la mucosa gástrica se deteriore y se vuelva más fina. Es la causa más habitual del déficit de vitamina B12 y conlleva la aparición de anemia perniciosa [41]. Es más común con otras enfermedades autoinmunes, lo que parece indicar que hay propensión genética [5]. Pueden pasar años antes de que aparezcan los síntomas, pero entonces las reservas de vitamina B12 se agotan y los pacientes dependen de dosis de vitamina B12 altas durante el resto de sus vidas (1000-2000 µg/día). A menudo hay que complementarlas con hierro y ácido fólico [24].

Gastritis atrófica

Con la gastritis atrófica, sin el componente autoinmune, se producen deterioros e inflamaciones en la mucosa estomacal, lo que reduce la producción de ácido gástrico. La absorción de vitamina B12 se ve limitada, porque la vitamina B12 se separa peor de las proteínas de los alimentos. Posiblemente, una infección con Helicobacter pylori es un desencadenante de ello [5]. En las personas de la tercera edad con gastritis atrófica crónica que tomaron cada día >500 µg de suplemento de vitamina B12, los niveles de MMA mejoraron [24].

Cirugía gastrointestinal

En caso de gastrectomía (extirpación total o parcial del estómago) o de cirugía bariátrica, la absorción de la vitamina B12 se ve alterada prolongadamente y es necesario suplementar permanentemente. Una reciente revisión sistemática de los procedimientos bariátricos revela que dosificar 1000 µg de vitamina B12 al día es adecuado para prevenir deficiencias [42]. Suplementar con metilcobalamina (1000 µg diarios) por vía oral ha mostrado ser tan bueno para ello como las inyecciones intramusculares con hidroxocobalamina (1000 µg bimensuales durante 6 meses) [43]. Al eliminar la parte del intestino delgado donde normalmente se absorbe la vitamina B12 (resección del íleon), hacen falta dosis de vitamina B12 altas o inyecciones para evitar problemas de absorción.

SIBO

Una flora sana en el sistema gastrointestinal es un requisito para tener buena salud. Un ejemplo de disbiosis es la existencia de un crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado (SIBO por sus siglas en inglés). Las personas con SIBO corren un mayor riesgo de padecer déficit de vitamina B12, porque las propias bacterias la consumen para sintetizar el ácido propiónico [23]. Existen diversas causas que pueden originar el desarrollo de SIBO, como las afecciones u operaciones gastrointestinales, el déficit de ácido gástrico o bilis y el consumo de antiácidos que afectan negativamente al microbioma [44].

Enfermedades inflamatorias del intestino

En las enfermedades intestinales inflamatorias, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, existe mayor riesgo de generar déficit de vitamina B12 [45]. En un estudio retrospectivo sobre 94 pacientes con enfermedad de Crohn, los valores de vitamina B12 se normalizaron en casi el 95 % de los pacientes después de tomar un suplemento de cianocobalamina por vía oral (la dosis más habitual era de 1 mg al día) [46].

Celiaquía

La escasez de vitaminas y minerales es común en pacientes celíacos (pacientes con intolerancia al gluten) (36). El déficit de vitamina B12 se dio en el 19 % de esos pacientes, en consonancia con resultados de estudios anteriores (en los que variaba entre el 8 y el 41 %). La escasez y la malabsorción de vitamina B12, además de la de hierro y ácido fólico como consecuencia de atrofia del vello intestinal, causa anemia en muchos de esos pacientes [47]. Una dieta sin gluten puede restaurar los niveles de vitaminas y minerales, pero la demanda de más vitamina B12 posiblemente persista [48].

Afecciones cardiovasculares

Un índice alto de homocisteína es un factor de riesgo para que se formen enfermedades cardiovasculares. Después del ácido fólico, la B12 es la vitamina más importante para ayudar a transformar la homocisteína, según un estudio de intervención secuencial efectuado con ácido fólico y vitamina B12 en voluntarios sanos [49]. El déficit de vitamina B12 cumple una función importante en el ascenso de los niveles de homocisteína, especialmente en las personas mayores (>60 años). Un metaanálisis muestra que en todos los estudios separados, el nivel de homocisteína bajó al suplementar con vitaminas B. Eso no causó efecto alguno en la formación de afecciones cardiovasculares, enfermedades coronarias y casos de defunción, pero sí creó un efecto favorable en el desarrollo de una apoplejía [50].

Diabetes

El déficit de vitamina B12 es habitual en pacientes con diabetes de tipo I y II. También la gastritis autoinmune (anemia perniciosa), el SIBO y la enfermedad celíaca están relacionados con la diabetes [23]. Además, utilizar metformina antidiabética contribuye a que se genere déficit de vitamina B12 [51]. La hiperglucemia que se produce en los pacientes de diabetes puede causar daños en los nervios periféricos (neuropatía diabética) mediante procesos como la isquemia, el estrés oxidativo y la inflamación. En una reseña se mostró que suplementar con una dosis alta de vitamina B12 (2 mg al día) durante 1 a 3 meses reducía considerablemente el nivel de MMA en un 88 % de los pacientes, y en un 86 % mejoraba los síntomas neuropáticos [52]. También en un estudio prospectivo y abierto efectuado en adultos con neuropatía diabética se ha mostrado que tras administrar metilcobalamina a diario por vía oral (1500 µg) durante 24 semanas, mejoraban sensiblemente los síntomas como el hormigueo, la sensación de debilidad y el dolor [53]. Además, en un metaanálisis se muestra que el ácido alfa lipoico (300 a 600 mg por vía intravenosa) refuerza el efecto de la metilcobalamina (500 a 1000 mg por vía intravenosa o intramuscular) en la mejora de los síntomas de neuropatía diabética [54].

Deterioro cognitivo

Es sabido que en las personas de la tercera edad, el déficit de vitamina B12 y de folato puede causar deterioro cognitivo. Un estudio en el que se efectuó una resonancia magnética para mapear la morfometría (forma y magnitud) de las zonas cerebrales en un grupo de pacientes con déficit de vitamina B12 (<250 pg/ml) frente a un grupo de personas con un nivel normal de vitamina B12 dio como resultado que el cerebro de los pacientes con déficit de vitamina B12 presentaba atrofia. En ese grupo también disminuyó la función cognitiva (39). Eso respalda la importancia de la vitamina B12 en la función cognitiva. Incluso muestra que un mayor consumo de vitaminas B durante la juventud, incluida la B12, es importante para que la función cognitiva esté en mejores condiciones a edad más avanzada [55].

Depresión

La vitamina B12 está relacionada con síndromes neuropsiquiátricos, incluyendo depresión, psicosis y cambios de humor. En la tercera edad, un mayor consumo de vitamina B12 se ha asociado con un menor riesgo de desarrollar depresión. Cada 10 µg de vitamina B12 adicionales se relacionaron con un riesgo un 2 % menor de padecer síntomas depresivos cada año. Lo mismo se observó al administrar folato adicional [56]. Por lo demás, no en todos los estudios se establece relación entre la vitamina B12 y la depresión. Un metaanálisis reciente de 8 estudios aleatorios, doble ciego, controlados por placebo y efectuados en personas sanas y en personas con un mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad y trastornos por estrés, revela que suplementar con vitaminas B puede reducir los síntomas del estrés [22]. En este meta-análisis no se observó una reducción significativa de los síntomas depresivos y de los sentimientos de ansiedad. Aunque las vitaminas B son imprescindibles para el sistema nervioso, aún no se conoce el mecanismo subyacente.

Demencia

Las concentraciones elevadas del total de homocisteína en sangre y las concentraciones bajas y normales de vitaminas B (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6), son factores de riesgo para padecer tanto enfermedad de Alzheimer como demencia vascular [57]. Eso fue confirmado en otros estudios, pero también hay investigaciones que no establecen correspondencia alguna entre la vitamina B12 y la depresión. Una investigación clínica muestra que tomar vitamina B12 (500 µg), vitamina B6 (20 mg) y ácido fólico (0,8 mg) diariamente durante 24 meses puede combatir la atrofia de ciertas zonas cerebrales relacionadas con la función cognitiva y la enfermedad de Alzheimer [58].

Trastornos del espectro autista

Los niños con trastornos del espectro autista (TEA) suelen presentar marcadores de estrés oxidativo elevados y metilación alterada [59]. En un estudio reciente se investigó el efecto de suplementar con vitamina B12 a 50 niños con TEA. Los síntomas clínicos disminuyeron considerablemente en el grupo de niños que habían tomado vitamina B12 (75 µg/kg) durante 8 semanas, lo que se correspondió con una capacidad de metilación celular mejorada.

Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica

En la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica (SFC), el proceso de metilación de los genes cumple una función importante. En la mayoría de ciertas células inmunes de los pacientes con SFC se observa escasez de grupos metilo. La acción combinada de la vitamina B12 y el ácido fólico desempeña un papel fundamental en el suministro de grupos metilo. En un estudio, 38 pacientes con SFC (con o sin fibromialgia) que recibieron inyecciones semanales de vitamina B12 durante al menos seis meses fueron divididos en dos grupos según su respuesta: buena o regular. Se comprobó que los que respondieron bien recibieron dosis más frecuentes y más altas de vitamina B12 y también utilizaron ácido fólico adicional. Aquellos con resultados regulares notaron menos progreso y utilizaron más analgésicos [60]. Esto se confirmó en un estudio que utilizó los suplementos de vitamina D en forma de gotas nasales en lugar de inyecciones. En este estudio, dos tercios de los participantes reportaron un efecto positivo después de tomar suplementos de vitamina B12 [61].


Contraindicaciones

La hipersensibilidad a la cobalamina o al cobalto son contraindicaciones para el uso de la vitamina B12. También están desaconsejados los suplementos de vitamina B12 para las personas con la enfermedad de Leber (una enfermedad ocular hereditaria) [62].


Dosis

No todo el mundo obtiene suficiente vitamina B12 a través de la dieta. Hay un mayor riesgo de deficiencia para los vegetarianos y los ancianos. Además, la absorción de la vitamina B12 generalmente es compleja, por lo que deficiencias y síntomas subclínicos son comunes.

Basándonos en evidencias prácticas (aplicación en la práctica) recomendamos dosis terapéuticas de alrededor de 1000-1500 µg/día de vitamina B12, teniendo en cuenta la persona, la indicación, las interacciones, etc. Una dosis oral más alta (hasta 8000 µg/día) puede utilizarse en situaciones específicas, en caso de carencias significativas o problemas de absorción. Debido a que la absorción tiene lugar por difusión, una dosis alta también significa más absorción.

Es preferible el suplemento en su forma activa (metilcobalamina y adenosilcobalamina) porque es más biodisponible, lo que evita cualquier problema de absorción en el tracto gastrointestinal. Debido a que la vitamina B12 actúa sinérgicamente con otras vitaminas B, puede ser aconsejable ofrecer la vitamina B12 en un complejo con otras vitaminas B.

De acuerdo con la directiva europea y la situación local, cada país elabora sus propias normas alimentarias. Consulte el sitio web de la autoridad local competente en materia de productos alimenticios para conocer las normas aplicables en su país.


Seguridad

Tomar un suplemento de vitamina B12 es seguro. La absorción de la vitamina B12 está limitada por la capacidad de la FI para la absorción activa en el intestino delgado. No se ha establecido un límite máximo de ingesta de vitamina B12.

Sin embargo, un reciente estudio de cohorte en >75.000 mujeres posmenopáusicas sugirió que la suplementación combinada que incluyese altas dosis de vitamina B6 (= 35 mg/día) y vitamina B12 (= 30 µg/día) se asociaba con un mayor riesgo de fracturas de cadera [63].


Efectos secundarios

No se conocen reacciones adversas a la vitamina B12. Incluso en dosis de >1000 µg por día, la vitamina B12 ha demostrado ser segura [31].


Interacciones

La vitamina B12 puede interactuar con otras sustancias y medicamentos. Se sabe que el uso de los siguientes medicamentos afecta al estado de la vitamina 12 [62]:

Los inhibidores de la bomba de protones o los antiácidos (como el omeprazol y el zantac) reducen la absorción de la vitamina B12 porque interfieren con el ácido gástrico y el FI. La suplementación con calcio puede tener un efecto beneficioso sobre la absorción de vitamina B12 cuando se usan antiácidos [64].

La metformina antidiabética puede reducir los niveles de vitamina B12. La metformina se prescribe en la diabetes para reducir los niveles de azúcar en la sangre. Sin embargo, entre el 10 y el 30 por ciento de los pacientes que reciben metformina tienen problemas con la absorción de la vitamina B12. Como resultado, la metformina puede provocar hiperhomocisteinemia y aumentar aún más el riesgo de enfermedades cardiovasculares en estos pacientes. El suplemento de calcio adicional puede ayudar en casos de malabsorción inducida por la metformina [65].

También el ácido aminosalicílico, los antibióticos, la colchicina, los secuestrantes de ácidos biliares, los antagonistas de los receptores H2, los antibióticos aminoglucósidos, los anticonceptivos orales, los anticonvulsivos, los antiepilépticos, los medicamentos para el VIH y la aspirina pueden reducir los valores de vitamina B12 en el cuerpo. Los suplementos de vitamina B12 son aconsejables.

El óxido nitroso (monóxido de nitrógeno) inactiva la metilcobalamina y causa una deficiencia funcional. Algunos expertos consideran que antes de administrar óxido nitroso debe descartarse la deficiencia de vitamina B12.

Cuando se utiliza ácido fólico adicional (especialmente en dosis >1000 µg/día) se aconseja suplementar con vitamina B12. La suplementación con ácido fólico enmascara una deficiencia de vitamina B12 y puede causar más aumentos en los niveles de MMA y homocisteína, con los consiguientes efectos adversos para la salud [66].

El alcohol reduce la absorción de vitamina B12 en el tracto gastrointestinal.

La vitamina B12 también puede tener los siguientes efectos y posiblemente influir en los efectos (secundarios) de ciertos medicamentos:

La vitamina B12, junto con otras vitaminas B, puede aumentar la eficacia de los antidepresivos [67].

Cabe la posibilidad de que se produzcan otras interacciones. Consulte a un experto al respecto.


Sinergismo

Las vitaminas B tienen un excelente efecto sinérgico entre sí [68] [4]. La vitamina B12, junto con el folato, la vitamina B2 y la vitamina B6, ha demostrado ser importante en el metabolismo del folato y la homocisteína, lo que favorece una buena metilación y, por lo tanto, numerosas funciones fisiológicas del cuerpo [3].

La vitamina B12 y el ácido fólico juntos participan en la formación de hemoglobina. Una deficiencia puede conducir a una reducción de la producción de hemoglobina.


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